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  Publications & Resources > L'excellence > juin 2004 

 Last modified June 9, 2004  

La réduction des méfaits

Les infirmières qui œuvrent dans des établissements de réduction des méfaits sont confrontées à des enjeux professionnels complexes parce qu’elles traitent des clients dont les besoins et les problèmes liés au mode de vie vont bien au-delà des soins de santé habituels. Les normes d’exercice et de déontologie de l’OIIO leur seront donc très utiles, puisqu’elles doivent tenir compte des enjeux juridiques et déontologiques.

L’administration des médicaments au foyer Seaton, un abri d’urgence pour hommes au centre-ville de Toronto, constitue un grand défi pour l’infirmier en chef Ross Smith, IA, et ses collègues. Une infirmière doit s’occuper de 70 clients, soit 300 doses à administrer correctement.

« Certains des clients se présentent au poste d’infirmières, mais ceux qui souffrent de problèmes de santé mentale ou de déficiences peuvent parfois oublier. Ils dorment dans leur chambre ou sont ailleurs dans l’établissement et l’infirmière ne peut les trouver », affirme Ross Smith. Dans cet établissement de 700 lits, la réduction des méfaits est le principe directeur de la prestation des soins.

Peu importe leur milieu de travail, les infirmières doivent parfois incorporer diverses méthodes et stratégies afin de pouvoir prodiguer les meilleurs soins possibles. Qu’il s’agisse d’affronter des problèmes déontologiques complexes, de favoriser le bien-être de clients agressifs ou violents ou d’établir une relation thérapeutique avec des clients vulnérables ou fragiles émotionnellement, les infirmières sont toujours à la recherche de solutions pour assurer la prestation de soins efficaces et conformes aux normes de sécurité et de déontologie.

« Quels que soient votre milieu et votre charge de travail ou la complexité de votre exercice, l’essentiel est toujours de bien connaître votre domaine, votre clientèle et les règlements et normes en soins infirmiers », estime Janet Anderson, chef du Service de l’exercice à l’OIIO.

« Bien des gens croient que la réduction des méfaits revient à tolérer l’abus de substances, souligne Carol Edwards, IA. Mais l’abstinence et la réduction des méfaits ne s’excluent pas mutuellement. En fait, la réduction des méfaits est parfois efficace comme première mesure. »

Carol Edwards exerce en soins intensifs et offre des soins primaires et de l’information aux clients admis au Centre de toxicomanie et de santé mentale, à Toronto. À son avis, « les programmes de réduction des méfaits sont généralement holistiques », car ils assurent l’accès des clients à des soins de santé et à de l’information sur une variété de problèmes liés à la santé, au mode de vie et au rétablissement dans un milieu où on ne les jugera pas.

« La réduction des méfaits est une approche pragmatique, puisqu’elle reconnaît que l’utilisation de substances psychotropes est, dans une certaine mesure, répandue chez tous les humains. C’est une approche humaniste, car on respecte la dignité des toxicomanes en se gardant d’émettre des jugements pour ou contre l’utilisation de drogues. En pratique, il peut s’agir d’encourager la personne à réduire sa consommation ou à la modifier », explique Dyanne Semogas, IA, professeure adjointe à l’École de sciences infirmières de l’université McMaster, à Hamilton.

Les autorités en santé publique de nombreux pays s’entendent pour dire que la dissémination du sida chez les toxicomanes et dans la population représente une plus grande menace que la consommation de drogues, ajoute Diane Riley, professeur adjointe en santé publique à l’Université de Toronto et membre fondatrice de l’Association internationale de réduction des risques.

Les programmes de réduction des méfaits prennent diverses formes : échange de seringues; sensibilisation à l’injection sans risques; distribution de trousses de désinfection à l’eau de Javel; traitement d’entretien à la méthadone; « zones de tolérance » où l’on supervise l’injection; programmes de prévention de la conduite en état d’ébriété ou de sensibilisation à l’usage modéré de l’alcool; divers programmes de sensibilisation.

La zone grise

Pour l’infirmière qui travaille dans un établissement où l’on pratique la réduction des méfaits, les défis sont nombreux, affirme Dyanne Semogas, qui aborde la réduction des méfaits dans son cours sur la pauvreté et les sans-abri, à l’université McMaster. L’infirmière doit non seulement respecter ses obligations juridiques, mais aussi se conformer aux normes d’exercice et de déontologie. « Ce sont les jalons qui les aident à s’orienter dans un domaine où les zones grises sont nombreuses. »

Favoriser le bien-être des clients et les tenir à l’abri des risques sont les principes fondamentaux des normes d’exercice et de déontologie de l’OIIO. Or, les moyens par lesquels l’infirmière définit ces principes et les applique peuvent varier selon le milieu de travail. Dans un établissement axé sur la réduction des méfaits, par exemple, on favorisera le bien-être de la clientèle par l’adoption de politiques et de procédures sur la prévention des infections et sur la santé et la sécurité au travail.

Dans certains milieux, assurer le bien-être de la clientèle est facile. Mais dans les établissements comme celui où œuvre Ross Smith, cela peut exiger beaucoup d’ingéniosité, une grande sensibilité aux dangers dans le milieu, une bonne compréhension de la clientèle et un excellent travail d’équipe. Ainsi, lorsque les membres du personnel du foyer Seaton ont découvert des seringues usagées dans les paniers à linge sale et les poubelles, ils ont « mis les collecteurs d’aiguilles dans la salle de bains au lieu de les garder près des postes d’infirmières. Cela semble bien marcher, dit Ross Smith. L’équipe de gestion a pris la décision collectivement. Les clients peuvent désormais se débarrasser des seringues en privé et les risques pour le personnel sont réduits. »

On oublie parfois un autre enjeu important des soins infirmiers : comment assurer le bien-être d’un client même si ce dernier est agressif ou violent. Dans tout milieu de soins, le risque de comportement imprévisible de la part de la clientèle est présent; il est donc crucial que les infirmières possèdent la formation et les ressources nécessaires pour prévenir, prévoir et stopper les incidents violents. Les politiques et les ressources de l’établissement qui appuient les infirmières sont essentielles.

Les armes sont interdites au foyer Seaton et les membres du personnel peuvent appeler à l’aide à tout moment par radio émetteur-récepteur. Si la violence éclate, ils peuvent aussi appeler la police.

Lorsque des incidents de violence se produisent, l’employeur peut offrir aux prestataires de soins la possibilité de discuter de l’expérience afin de favoriser l’apprentissage et d’explorer des mesures de prévention.

Jeter des bases solides

La relation thérapeutique est à la base des soins efficaces et conformes aux normes de sécurité et de déontologie. Cela exige l’application des connaissances et des compétences infirmières, ainsi qu’une attitude et un comportement bienveillants. « Nous jetons les bases de la relation dès la première rencontre avec le client lorsque nous l’interrogeons sur ses besoins et ses attentes », affirme Janet Anderson, qui agit à titre d’experte-conseil en matière d’interprétation et d’application des normes auprès de l’équipe de l’exercice à l’OIIO.

C’est grâce à la relation thérapeutique que l’infirmière peut tenter de mieux comprendre le client en étant à l’écoute de ses buts à court et à long terme. « L’objectif premier de la relation thérapeutique est de répondre aux besoins du client, explique Janet Anderson. Si, par exemple, vous êtes en train de répondre aux questions du client sur un traitement donné, vous en profiterez pour le renseigner et l’aider à prendre des décisions éclairées sur ses soins. »

Selon Ross Smith, « la flexibilité est un aspect essentiel du plan thérapeutique. On peut, avec le temps et en explorant les caractéristiques du client, forger une alliance thérapeutique qui l’encouragera à suivre des consignes en matière d’alimentation, d’hygiène personnelle et d’administration de médicaments. Il peut s’agir, par exemple, d’administrer les médicaments le matin, parce que le client se trouve dans l’établissement, plutôt que le soir, pour qu’il puisse sortir. »

La norme sur la relation thérapeutique précise que l’intimité, le respect et le pouvoir sont des facteurs clés dans la relation qu’entretient l’infirmière avec ses clients.
Il est également essentiel de respecter les limites de cette relation. Dans des établissements comme le foyer Seaton, certains clients peuvent sentir qu’on se préoccupe d’eux pour la première fois depuis des années. En l’absence de famille et d’amis, ces clients risquent de mal interpréter la bienveillance de l’infirmière et d’y attribuer d’autres motifs. Il faut alors leur rappeler qu’il s’agit d’une relation professionnelle, explique Ross Smith.

Il arrive également qu’une infirmière s’attache trop à un client vulnérable et nécessiteux. Dans de tels cas, dit monsieur Smith, « les coéquipiers le constatent et le signalent ».

Le point de vue du client

Dans le contexte de la relation thérapeutique, on entend par respect la nécessité que l’infirmière cherche à comprendre le point de vue du client et évite de porter un jugement.

Forcer un client à cesser de consommer une substance illégale ou à fumer la cigarette pourrait, s’il n’est pas prêt à franchir cette étape, l’inciter à tourner le dos aux soins de santé. Et ceci risque d’être beaucoup plus dommageable pour le client et pour la collectivité, affirme madame Riley. Il faut respecter les clients; leur donner le temps et la possibilité de faire des choix sains quand ils sont prêts.

« Nous devons bien réfléchir à l’utilisation que nous faisons de notre pouvoir en tant qu’infirmières, ajoute Janet Anderson. Plutôt que de chercher à influencer la décision d’un client, nous devrions nous concentrer sur l’information que nous lui donnons afin qu’il puisse prendre une décision judicieuse selon les circonstances. »

Les soins axés sur la personne permettent aux clients de fixer des objectifs en fonction de leurs propres priorités, et non pour satisfaire aux attentes d’autrui. D’après Ross Smith, la réduction des méfaits est fondée sur le respect du droit des clients à l’autodétermination et à l’information nécessaire pour prendre des décisions et pour donner ou refuser leur consentement à des soins.
Établir une relation thérapeutique avec des clients qui sont aux prises avec d’importants troubles de la santé tels que la toxicomanie exige des connaissances et une expérience spécialisées. En outre, il faut savoir réagir correctement tout en fixant les limites de la relation.

Ross Smith et son équipe s’efforcent de manifester leur ouverture et de mettre les clients en confiance tant par leur mode vestimentaire que par leur comportement. Lorsque les clients décident de se confier (il ne s’agit pas toujours de questions reliées à la santé) — « un client nous dira qu’il veut faire réparer ses dents. Un autre nous annoncera qu’il aimerait recommencer à lire; il faut donc lui procurer des lunettes » — les infirmières doivent être à l’écoute et prendre les mesures nécessaires pour qu’ils aient accès à un dentiste ou à un optométriste.
Ross Smith reconnaît toutefois que « les infirmières doivent parfois s’affirmer. Il arrive qu’un client exige qu’on lui prescrive un médicament. Il faut toutefois le faire évaluer. Nous devons toujours respecter les politiques de l’établissement et les normes professionnelles. »

Favoriser le mieux-être

Il arrive aussi que l’infirmière doive entreprendre des activités qui ne font pas normalement partie de son champ d’application, mais qui favorisent le bien-être des clients.

« Si l’infirmière voit que le client ne mange pas, elle ira lui acheter des raviolis en boîte pour aiguiser son appétit, explique Ross Smith. Si un autre refuse ses médicaments, il sera peut-être nécessaire de négocier avec lui, de concert avec les coéquipiers, et lui offrir des cigarettes, par exemple, en échange de sa collaboration. »

La toxicomanie est une maladie complexe qui, souvent, produit des crises. Les infirmières au foyer Seaton savent y répondre. Elles sont normalement les premières sur les lieux d’une urgence médicale, explique monsieur Smith. Elles ont l’habitude de collaborer avec des médecins et de prendre des décisions d’une manière autonome. En cas de crise, elles peuvent toutefois consulter un médecin de garde qui est souvent au foyer. Et, bien sûr, elles peuvent composer le 911, le cas échéant.

Toute infirmière se doit de poursuivre son apprentissage et de réfléchir à son exercice afin de demeurer compétente. Or, cela peut s’avérer particulièrement difficile pour celles qui œuvrent dans des domaines en évolution comme la toxicomanie et la réduction des méfaits.

« Peu importe votre domaine d’exercice, si une intervention, ou les besoins d’un client donné, dépasse vos connaissances ou vos compétences, vous devez obtenir de l’aide », rappelle Janet Anderson.

Il est normal que toute infirmière soit confrontée, tôt ou tard, à des dilemmes dans la prestation de soins efficaces et conformes aux normes de sécurité et de déontologie. Comment trouver des solutions à ces dilemmes ? Consulter les normes d’exercice, se renseigner, consulter ses coéquipiers, puiser à ses connaissances et à son expérience et poursuivre son apprentissage.

 

Recherche : Helen Keeler

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