Rôles liés à la documentation : Secrétaires désignés et cosignature ou attestation
Dans le cadre de notre série continue consacrée aux sujets clés de la norme d’exercice mise à jour en matière de Documentation, cet article aborde le rôle des secrétaires désignés ainsi que l’importante distinction entre la cosignature et l’attestation des documents. La clarification de ces sujets courants en matière de documentation aide les infirmières et infirmiers à comprendre leurs responsabilités et à appliquer la norme de manière plus cohérente dans leur exercice.
Tout commence par la responsabilité
La responsabilité est un principe fondamental pour comprendre toutes les exigences en matière de documentation. Qui est responsable de la documentation des soins? La documentation doit être effectuée par le prestataire de soins de santé qui a effectuée l’acte ou qui a directement observé l’événement. La seule exception concerne les organisations qui nomme un secrétaire désigné.
Qu’est-ce qu’un secrétaire désigné?
Un secrétaire désigné est une personne chargée de documenter les soins dans les situations où l’infirmière ou l’infirmier qui les prodigue les soins n’est pas en mesure de le faire en temps réel. Les politiques organisationnelles doivent guider le recours à ce rôle afin de maintenir l’exactitude et l’actualité de la documentation.
Les employeurs peuvent recourir à des secrétaires désignés en cas de « code bleu » ou en situation d’urgence. Dans de tels cas, un membre de l’équipe peut être chargé de documenter toutes les interventions, tous les médicaments administrés et toutes les observations, tandis que les autres se concentrent sur la prestation des soins directs. Un autre exemple concerne les cliniques de vaccination ou les campagnes de santé publique à fort volume, où un secrétaire désigné peut documenter les détails de l’administration des vaccins pendant que les autres infirmières et infirmiers se consacrent aux soins aux clients et à l’éducation.
Cosignature et attestation : y a-t-il une différence?
La cosignature et l’attestation remplissent des fonctions totalement différentes et ne doivent pas être utilisées de manière interchangeable.
Qu’est-ce que la cosignature?
La cosignature consiste pour deux infirmières ou infirmiers à signer un seul document. La cosignature brouille les responsabilités et n’est pas conforme à la norme d’exercice Documentation. Les infirmières et infirmiers ne doivent pas cosigner une note inscrite au dossier par une autre personne. Par exemple, vous ne devriez pas cosigner des documentations pour les étudiant(e)s en soins infirmiers ou les autres membres de l’équipe, y compris d’autres infirmières ou infirmiers. Chaque prestataire de soins doit consigner ses propres notes au dossier.
Pourquoi la cosignature est-elle interdite?
La cosignature dilue la responsabilité et crée une ambiguïté quant à l’identité de la personne ayant prodigué tel ou tel aspect des soins. Chaque prestataire de soins est responsable de documenter ses propres observations, évaluations et interventions.
Qu’est-ce qu’une signature de témoin?
La signature d’un témoin confirme qu’un processus a eu lieu; cela ne confirme pas le soin lui-même. Par conséquent, la signature de témoin ne communique ni ne valide des évaluations, des décisions ou des interventions; elle confirme simplement qu’une action ou une vérification particulière a été effectuée. Par exemple, la signature de deux infirmières peut être nécessaire pour confirmer la mise au rebut appropriée d’une substance contrôlée ou pour vérifier l’exactitude de l’inventaire des effets personnels d’un patient.
Vous pouvez trouver plus d’informations sur la documentation et d’autres sujets sur la page Soutien à l’exercice FAQ.